Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung: Was zahlt die Kasse und was nicht?

Impfungen, Sehhilfen, Hörgeräte: wir zeigen, welche Leistungen die Krankenkassen übernehmen und welche Kosten Sie selbst zahlen müssen.

Gesetzliche Krankenkassen übernehmen jegliche Kosten, die für alle Behandlungen von Erkrankungen inklusive notwendiger diagnostischer Maßnahmen, Heil- und auch Hilfsmittel, Medikamente aus der Apotheke oder auch aus Online-Apotheken wie der Shop Apotheke oder DocMorris, Vor- sowie Nachsorge und auch Krankengeldzahlungen. Dabei spielt es keine Rolle, wie hoch der monatlich geleistete Betrag ausfällt, sondern eher, dass die Behandlungen, die bei einer Krankheit notwendig werden, angemessen und nicht „übertrieben“ ausgewählt werden. Genau heißt es im Sozialgesetzbuch, dass die benötigten Maßnahmen in ihrer Anwendung „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein müssen.

Was zahlt die Krankenkasse?

Die gesetzliche Krankenversicherung muss alle Kosten für die Behandlung von Krankheiten, inklusive notwendiger diagnostischer Maßnahmen, Medikamente, Hilfsmittel, Vorsorge- und Nachsorgeuntersuchungen sowie Krankengeldzahlungen übernehmen.

Der niedergelassene Vertragsarzt ist primär für die Behandlung von Patienten verantwortlich. Dazu gehören auch Hilfeleistungen durch Dritte (z.B. Ergotherapie), die vom Hausarzt verordnet werden.

Wer sich im Krankenhaus befindet, hat dort Ansprüche auf jegliche Leistungen, die notwendig sind, um den Patienten medizinisch zu versorgen. Das bedeutet, dass die Krankenpflege, die ärztliche Behandlung, Medizin und Hilfs- sowie Heilmittel zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen zählen. Auch die Verpflegung, die Unterkunft in einem Mehrbettzimmer und wenn nötig die Mitaufnahme von Begleitpersonen gehören zu diesen Leistungen.

Die individuellen Leistungen sind jedoch auch davon abhängig, in welcher Höhe Sie monatliche Beiträge an die Krankenkasse zahlen.

Online Services der Krankenkassen

Welche Leistungen übernimmt die Krankenkasse nicht?

Gesetzliche Krankenkassen unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot, weshalb sie auch nicht alles bezahlen dürfen – selbst, wenn sie wollten. Stetig steigende Arzneimittelausgaben machen eine Komplettversorgung durch die Kassen unmöglich. Daher müssen auch Versicherte immer wieder Zusatzleistungen finanziell selbst tragen oder gar bestimmte Leistungen komplett selbstständig bezahlen.

Es gibt aber auch immer wieder Zweifels- oder Grenzfälle, bei denen sogenannte Gutachterorganisationen wie der Medizinische Dienst Entscheidungen über Zahlungen treffen. Dieser Dienst wird meist bei Arbeitsunfähigkeit oder auch Krankenhausbehandlungen zu Rate gezogen.

Ebenfalls nicht übernommen wird die Notdienstgebühr von Apotheken. Diese dürfen die Gebühr in einer Zeit von 20:00-06:00 Uhr als Honorar für die Bereitstellung ihres Dienstes erheben. Damit Sie keine Notdienstgebühr i.H.v. 2,50 Euro zahlen müssen, muss Ihr Arzt auf dem Rezept „noctu“ vermerken bzw. ankreuzen. Damit macht er kenntlich, dass es sich um einen Notfall handelt und Sie das Medikament dringend benötigen.

Leistungen der Krankenversicherung bei Naturheilverfahren und alternative Heilmethoden

Da der Nachweis über die Wirksamkeit von alternativen Heilmethoden sowie Naturheilkunde schwer erbracht werden kann, zahlen Krankenkassen in den seltensten Fällen dafür Geld. Bei chronischen Schmerzen oder Akupunktur-Anwendungen gibt es hin und wieder auch Ausnahmen, wenn die Notwendigkeit eindeutig erwiesen werden kann.

Einige Kassen tragen aber freiwillig die Kosten für alternative Krebsmethoden. Da die alternative Medizin immer mehr Anhänger findet, bieten viele Krankenkassen wie die Techniker Krankenkasse, die BKK HMR oder auch die BKK Freudenberg die Erstattung der Kosten.

Leistungen der Krankenversicherung zur Auslandskrankenversicherung

Für Behandlungen im Ausland kommen die Krankenkassen in der Regel nicht auf. Jedoch gibt es mit vielen Ländern bestimmte Abkommen, sodass sich beispielsweise Patienten, die in EU-Ländern erkranken, auf finanzielle Hilfe verlassen können. Hierbei wird aber nur für den niedrigsten Standard an Leistungen des jeweiligen Landes Rechnung getragen. Sind jedoch Behandlungen nur im Ausland möglich, die erforderlich für die Heilung des Patienten sind, können Kassen in Ausnahmefällen sogar außerhalb des Wirtschaftsraumes Europa Kosten übernehmen.

Der Verbraucherschutz empfiehlt dennoch Reisenden ins Ausland private Auslandskrankenversicherungen, denn wer sich privat für Reisen ins Ausland versichert, ist bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder bei einer Erkrankung sowie möglichen Rücktransporten nach Deutschland abgesichert. Arbeiter, die im Ausland tätig sind, unterliegen wieder anderen Regelungen. Hier sollte sich jeder, der länger im Ausland arbeiten möchte, genau bei seiner Krankenversicherung informieren bevor er die Arbeit antritt. Die Kassen unterscheiden sich nämlich meist deutlich voneinander, wenn es um Schutz von Arbeitern im Ausland geht.

Tipp: Wenn Sie vorhaben zu verreisen, sollten Sie sich zuvor noch unsere Reiseapotheke Checkliste ansehen!

Leistungen der Krankenversicherung für Brillen und Sehhilfen

Für Kinder werden die Kosten für Brillen von den Krankenkassen getragen. Dies liegt hauptsächlich daran, dass Sehfehler in der Kindheit, die nicht ausgeglichen werden, später gesundheitliche Folgen haben können, die dann richtig Geld kosten. Außerdem erhalten auch Jugendliche unter 18 Jahre sowie Menschen mit einer schweren Sehbehinderung ebenfalls finanzielle Unterstützung, wenn sie eine Brille benötigen.

Als schwer sehbehindert gelten Menschen, wenn:

• ihre Sehstärke unter 30 Prozent beträgt
• sie sehr kurz- oder weitsichtig sind (ab 6 Dioptrien)
• eine Hornhautverkrümmung (ab 4 Dioptrien) haben
• sie unter schweren Augenverletzungen oder -erkrankungen leiden

Leistungen der Krankenversicherung bei Attesten

Auch wenn es vielleicht gar nicht bekannt ist: Ärzte rechnen Kosten für die Ausstellung von Attesten ab. Laut Gebührenordnung für Ärzte könnten die Kosten von 5 bis 15 Euro reichen. Sehr ausführliche Atteste können sogar Kosten von ca. 45 Euro verursachen. All diese Kosten werden von den Kassen nicht übernommen.

Leistungen der Krankenversicherung für Verhütungsmittel

Kosten für Empfängnisverhütungsmittel wie die Pille werden nur für Frauen unter 20 Jahren übernommen. Sind einige Medikamente in diesem Bereich jedoch aus medizinischen Gründen unbedingt notwendig, weil zum Beispiel eine Frau aufgrund gefährlicher Medikamenten-Einnahme keine Kinder bekommen darf, kann es Ausnahmen geben. Eine Beratung aus ärztlicher Sicht zum Thema Familienplanung wird jedoch wiederum von Krankenkassen abgedeckt.

Schwangerschaftsabbrüche in zugelassenen Einrichtungen und nach vorheriger Beratung werden ebenfalls finanziell getragen. Hierbei ist jedoch Voraussetzung, dass die Schwangerschaft aus medizinischen Gründen abgebrochen werden sollte oder etwa durch eine Vergewaltigung entstanden ist.

Leistungen der Krankenversicherung bei Fahrtkosten

Wer als behinderter, kranker oder alter Mensch nicht mehr in der Lage ist, mit öffentlichen Verkehrsmitteln zum Arzt zu fahren, kann nach Entscheidung der Krankenkasse dafür die Kosten einsparen, da die Kassen in nachweislich notwendigen Fällen diese übernehmen. Manchmal kann es helfen, der Kasse zu erklären, dass ambulante Behandlungen einen noch viel teureren Krankenhausaufenthalt vermeiden können, was viele Krankenkassen dann auch überzeugt. Ebenso können Kosten für Fahrkosten getragen werden, wenn Hausbesuche nicht möglich sind.

Auch Menschen mit einer starken Gehbehinderung, besonderer Hilfsbedürftigkeit, Blindheit oder anderen im Schwerbehindertenausweis vermerkten Erkrankungen sowie Besitzer der Pflegestufen 2 und 3 können unter Umständen die Fahrtkosten bei der Krankenkasse einfordern. Dies gilt zudem auch für Patienten, die an Krebs erkrankt sind, und mit einem Transport zur Chemotherapie oder auch zur Strahlenbehandlung gefahren werden müssen. Menschen, die eine Nierenkrankheit haben und eine Dialyse benötigen, können ebenfalls Fahrtkosten übernehmen lassen.

Hinweis: Auch Online-Apotheken führen eine bereite Palette an Verhüttungsmitteln. In unserem Online Apotheken Vergleich haben wir die wichtigsten von ihnen gelistet.

Leistungen der Krankenversicherung für Haushaltshilfen

Kinder im Alter von unter 12 Jahren oder behinderte Kinder berechtigen Eltern, eine Haushaltshilfe anzufordern, solange die Führung des Haushalts krankheitsbedingt sonst nicht möglich ist. Haushaltshilfen können die Betreuung der Kinder, das Einkaufen, das Kochen, das Aufräumen und die Pflege der Kleidung übernehmen. Jedoch gilt immer, dass es keine Person im Haushalt gibt, die diese Aufgaben selbst übernehmen könnte. Nach Antrag bei der entsprechenden Krankenkasse startet dann die Vermittlung der Hilfskräfte.

Leistungen der Krankenversicherung für Prothesen und Hörgeräte

Krankenkassen bezahlen Prothesen, Hörgeräte und Hilfsmittel, die orthopädisch benötigt werden. Hier ist allerdings Voraussetzung, dass diese Hilfsmittel den Erfolg der Behandlung sichern, Behinderungen ausgleichen oder diesen sogar vorbeugen. Vertragsärzte müssen diese Hilfsmittel verschreiben und erstatten dann den Kauf dieser mit den kooperierenden Anbietern.

Jedoch gibt es Höchstgrenzen bei den Erstattungen. Mehrkosten für luxuriöse oder aufwendigere Ausführungen müssen vom Patienten selbst getragen werden. Hörgeräte, die digital funktionieren, können auch in Einzelfällen von den Kassen bezahlt werden. Ebenfalls übernommene Kosten beziehen sich auf die Wartung oder Schulung bezüglich des Gebrauchs der Hilfsmittel.

Leistungen der Krankenversicherung bei Impfungen

Schutzimpfungen werden meist von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt. Diese Schutzimpfungen inkludieren Impfungen für Kinder und Jugendliche sowie für Säuglinge, insbesondere gegen Masern, Mumps, Diphterie, Röteln, Tetanus und Kinderlähmung. Die Krankenkassen übernehmen außerdem auch Impfungen in Form von Auffrischungen für Erwachsene. Der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet immer, welche Impfungen von den gesetzlichen Krankenkassen getragen werden müssen.

Reiseimpfungen, die Versicherte zum Beispiel beruflich in Anspruch nehmen müssen, werden ebenfalls von den Kassen bezahlt, wenn ein Infektionsrisiko im Zielland anerkannt ist. Wer jedoch für den Urlaub eine Impfung benötigt, wird keine finanzielle Unterstützung erhalten. Ausnahme: Die AOK Nordwest, die BKK Kassana und auch die BKK Exklusiv sind positive Beispiele im Bereich Reiseimpfungen und ermöglichen den Patienten einen Reiseimpfschutz ohne oder für geringe Kosten.

Leistungen der Krankenversicherung bei Lifestylepräparaten

Lifestylepräparate, also Arzneimittel, die die eigene Lebensqualität und das Wohlbefinden verbessern sollen, werden ebenfalls nicht von Kassen bezahlt. Dazu zählen z.B. Haarwuchsmittel, Viagra oder Diätsubstanzen.

Auch im Bereich der Kieferorthopädie ab 18 Jahren sowie der Schönheitschirurgie übernehmen Kassen kaum Kosten.

Leistungen der Krankenversicherung bei Zahnbehandlungen

Die Krankenkassen übernehmen grundsätzlich 50 Prozent der Behandlungskosten beim Zahnarzt. Dies gilt jedoch nur für Regelversorgung, z.B. der Behandlung von akuten Zahnschmerzen. Alle weiteren Kosten müssen die Patienten meistens selbst tragen. Im Falle der Zahnbehandlung kann sich eine gute Vorsorge jedoch besonders lohnen. Kann ein Patient nachweisen, dass er über einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren die Kontrolluntersuchung hat durchführen lassen, steigt der Festzuschuss um 20, nach 10 Jahren sogar um 30 Prozent. Grundlage für den Nachweis bildet das Bonusheft, mit dem Sie je nach Krankenkasse weitere Behandlungskosten beim Zahnarzt einsparen kann. So bieten viele Kassen beispielsweise eine Teilrückerstattung bei Zahnreinigungen an.

Thema Krankengeld – das müssen Sie darüber wissen!

Versicherte von Krankenkassen werden bei Krankheit nicht nur medizinisch versorgt, sondern bekommen auch Ersatz für fehlende Einkünfte oder zumindest einen Teil davon. Dies ist wohl einer der ältesten Grundsätze von gesetzlichen Krankenkassen. Arbeitgeber müssen den Lohn weiter zahlen – zumindest in den ersten sechs Wochen der Erkrankung. Nach sechs Wochen muss die Krankenkasse „einspringen“ und Krankengeld zahlen, welches 70 Prozent des Arbeitsentgeltes (brutto) entspricht. Dies kann jedoch nur maximal 90 Prozent vom Nettolohn entsprechen. Dieses Krankengeld wird mehr als 78 Wochen gezahlt, aber eine Zusatzversicherung kann vor unerwarteten Zusatzkosten schützen und hohe finanzielle Einbußen vermeiden.

Es gibt noch einige weitere Bereiche, für die keine Kosten übernommen werden – weitere Informationen geben auch die speziellen Krankenkassen selbst. Sie können sich auch immer beim Verbraucherschutz erkundigen.

Rechtlich gegen Bescheid von Krankenkasse vorgehen: Ihre Möglichkeiten

Versicherte können den Rechtsweg über das Sozialgericht wählen, wenn sie Entscheidungen der Krankenkasse nicht akzeptieren möchten. Wer aber widersprechen will, sollte vorher genau wissen, welche Leistungen problemlos einzufordern sind. Wer nämlich Zahlungen einklagt, die ihm nicht zustehen, belastet sich nur durch zusätzliche Gerichtskosten.

Zudem kosten Klagen gegen Krankenkassen viel Kraft, daher sollte jeder Kläger laut Verbraucherschutz vorher Ärzte oder einen Berater speziell für Patienten befragen, wie bei Ablehnung der Krankenkasse vorgegangen werden sollte. Auch Fachanwälte für das Sozialrecht können aufgesucht und medizinische Gutachten eingefordert werden. Die Kosten muss jedoch immer der Kläger selbstständig tragen – daher sei dieser Schritt wohl überlegt, da die Gerichtskosten meist die Beteiligungskosten für medizinische Versorgung um ein Vielfaches überschreiten können.

Laut dem Finanztest muss eine Krankenkasse immer nach spätestens 3 Monaten in einem sogenannten Widerspruchsbescheid genau erklären, wie das Ergebnis der Widerrufsprüfung ausfällt. Wenn Kassen diese Frist verstreichen lassen, können die Versicherten ohne Kosten Untätigkeitsklagen einreichen – ebenfalls beim Sozialgericht. Manchmal reichen aber auch schon „Drohungen“ und nicht direkt die Klage.

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